PIP関節の伸展障害による屈曲位とDIP関節の過伸展を呈する状態をボタン穴変形と呼び、写真のように変形の軽度なものから進行するとPIP関節が90度以上曲がったまま伸びなくなりDIP関節も曲がらなくなります。DIP関節の屈曲障害があるとpulp pinchは可能でもtip pinchは困難となり、細かい物の摘み動作が障害される。PIP関節の伸展障害も高度（約60°以上）となると洗顔や大きな物の把持動作などが障害されます。

ボタン穴変形の初期(左上)、PIPの腫脹が著しいがDIPの屈曲は可能（左下）、PIPは90度で固まり、他動的にも伸びない、DIP関節も屈曲できない（右上）、PIP関節が９０°以上屈曲し脱臼、DIPの過伸展も強度（右下）。

関節固定術

リウマチにより変形が進行したボタン穴変形では屈曲位で固まったPIP関節よりは軽度屈曲位で関節固定術を行った方が、外観と機能面共に改善する。特に示指では変形の程度によらず、結果が確実な関節固定術を推奨する教科書が多い。

40代前半女性の症例

30年以上前に経験した症例で、現在であれば、人工関節の選択肢もありますが、その時点では、示指だけに限局した変形であったこともあり、教科書通り関節固定術としました。PIP関節は、他動伸展も不可能な90度以上の屈曲位でほぼ固定した状態で、DIP関節も30度以上の過伸展から他動的屈曲も制限されていました（写真右赤矢印）。　PIP関節は皮膚拘縮もあり、保存的治療（手術以外で）では伸びることはないので、もう少し伸展位で固めることにより手掌が開くこと、摘み動作が改善することを説明し手術となりました。

背側からPIP関節の関節面を切除し約20度でワイヤーで固定、DIPの過伸展の原因となっている伸筋腱に横切開を加えて延長した。術後3か月の写真（中央）では、外観が改善しDIPも10度程度屈曲可能となり摘み動作が改善した。

50代女性、両側の著しいボタン穴変形

両側のPIP関節がすべて120度以上屈曲し外観の醜状より、手掌が開かないので、顔を洗えないなどの機能的障害も認めた。極端な屈曲位のために、側面のレントゲンでは、中節骨が基節骨に食い込んでいる状態なので人工指関節も当時（30年近く前）不可能と考えPIPの関節固定術を選択した。

右手は術後半年の状態、MP関節の動きは問題なく外観の改善と手のひらがひらいたので、術後3か月の時点では反対側も同様の手術を希望された。しかし、右手が自由に使える様になり家事を始めると、右手はペットボトルの把持や，手のひらで物を抑えたりすることができるようになったが包丁を握ることができないことに気づいた。結局、左手は手術せずに左右の手を上手く使い分けて使用できるようになったと、右手の手術結果には満足の評価をいただいた。私はリウマチ手指の手術に関する多くの講演の中で、この症例をしばしば提示して、“PIPの関節固定では全てを解決することはできない”ので何とか可動性を残せる術式、すなわち、PIPの人工関節の必要性を強調してきました。

伸筋腱移植術

PIP関節自体に関節破壊がない場合、PIPの伸展を目的とした腱移植術があります。伸筋腱の中央策に力源を求めず、両側の側索（手内筋）が基節骨に直接作用するような術式です。

 

強皮症に合併した示指のボタン穴変形

 

示指PIPの伸展が全く不能、他動的伸展も制限。　　Fowler法で移植腱を緊張させて側索近位に縫合

強皮症では血行障害が問題となるので、関節外手術のFowler法を選択したが、掌側の皮膚延長も追加しPIP伸展位でワイヤーにより仮固定した。　術中に駆血帯を緩めて血流を確認できたが、きわどい選択であった。通常の固定術で得られる20度程度までの自動伸展と、７５度の屈曲が獲得できた。